Nessuno dovrebbe essere costretto a cominciare un pezzo con delle premesse, quasi a mettere le mani avanti rispetto a ciò che intende dire, nel tentativo di impedire interpretazioni errate o strumentalizzazioni pericolose. Per quanto buone possano essere le intenzioni o precisa la scrittura (e non è detto che sia questo il caso), la situazione che stiamo vivendo richiede però che siano tollerate le eccezioni, o meglio, che l’eccezione sia la regola quando si intende scendere nelle zone grigie, nel profondo di questioni complesse che male si prestano a essere tagliate con l’accetta.
La premessa è la seguente: i vaccini sono stati, per i Paesi che hanno potuto permetterseli, il game changer della lotta alla pandemia; ci sono evidenze scientifiche inconfutabili sul fatto che quelli approvati e distribuiti siano efficaci, sicuri e decisivi nell’abbassare le curve dei contagi, delle ospedalizzazioni e dei decessi. I vaccini, però, non sono tutti uguali: hanno caratteristiche, efficacia, effetti collaterali e dunque raccomandazioni di uso diverse. La campagna massiva, con tempistiche record e dopo una fase di sperimentazione accelerata, ha messo a dura prova i meccanismi di farmacovigilanza, portando a modifiche successive delle raccomandazioni di utilizzo e, in alcuni casi, all’aggiornamento dei bugiardini per quel che riguarda le reazioni avverse. A determinare il “caos” comunicativo e informativo (di cui si è dibattuto a lungo nelle scorse settimane) hanno poi contribuito i processi di produzione e distribuzione dei singoli vaccini, condizionati da scelte politiche, valutazioni di ordine economico e probabilmente anche da errori e disfunzioni a vari livelli (amministrativi, industriali, burocratici e via discorrendo). Dopo molte difficoltà, in Italia le varie tessere del puzzle sembravano essersi incastrate alla perfezione, con oltre 500mila somministrazioni al giorno, una costante discesa dei contagi e dei casi gravi, l’allentamento graduale delle restrizioni e la sensazione che il peggio fosse finalmente alle spalle.
Invece, siamo alle prese con un’altra questione molto complessa, che merita di essere trattata con grande attenzione e senza superficialità: la somministrazione ai “giovani” dei vaccini Vaxzevria di AstraZeneca e, in parte, Janssen della Johnson&Johnson. I fatti li conoscete, così come è noto il percorso che ha portato la Direzione Prevenzione del ministero della Salute, su parere AIFA-CSS, a consigliare l'utilizzo dei vaccini a vettore virale solo per la popolazione over 60. Una decisione in via prudenziale, accompagnata da furibonde polemiche, che non siamo ancora in grado di valutare compiutamente nelle sue conseguenze sulla campagna vaccinale: questo perché l'efficienza di Pfizer e Moderna nel produrre e consegnare le dosi pattuite ha garantito un flusso consistente alle Regioni e ha permesso il raggiungimento degli obiettivi previsti da Figliuolo (sia pure in ritardo sulla tabella di marcia), in un contesto in cui sono state evidenti le difficoltà produttive di Astrazeneca (il numero di consegne di J&J previste era esiguo).
Il vero nocciolo della questione resta il "non divieto" di utilizzo dei vaccini a vettore virale, confermato anche nell'ultimo aggiornamento. L'uso di AZ e J&J per gli under 60 è al momento "non raccomandato" ma sostanzialmente permesso, così le Regioni hanno cominciato a utilizzare tali dosi non solo per i richiami di coloro i quali erano già stati vaccinati con Vaxzevria, ma anche per gli appartenenti a fasce d'età più giovani. Gli Open Day, senza vincoli di età o di appartenenza a specifiche categorie, hanno permesso di aumentare il numero di vaccinazioni, di "smaltire" le fiale AZ e J&J e, ovviamente, di immunizzare parzialmente o completamente un numero più alto di persone. Una scelta, mai condannata dal governo Centrale, che viene fortemente contestata da alcuni esperti e che ora è all'attenzione del CTS, dopo alcuni casi sospetti di reazioni avverse simili a quelle che avevano appunto determinato la limitazione delle somministrazioni ai giovani, non soltanto in Italia (qui qualche elemento ulteriore). Tra le altre cose, va ricordato che al momento AIFA non rileva problemi nel somministrare i richiami con AZ per gli under 60 che hanno fatto la prima dose quando il vaccino anglo-svedese era quello raccomandato per la loro fascia d'età: una linea diversa da quella scelta da altri Paesi europei, che stanno somministrando i richiami con vaccini a mRNA, confidando in dati piuttosto positivi.
Il punto è che una risposta definitiva, valida in ogni condizione, sembra non esserci, non siamo cioè in grado di dire "in termini assoluti" se la somministrazione di vaccini a vettore virale ai giovani sia scelta corretta o sbagliata. La risposta più giusta sarebbe: dipende. Normalmente alla base delle decisioni degli enti regolatori vi è il cosiddetto rapporto fra rischi e benefici, che però ha una marea di variabili.
L'operazione di base consiste nel prendere in considerazione le percentuali di efficacia di un vaccino nel ridurre i ricoveri in terapia intensiva e le morti, compararle con quelle di insorgenza dei rari e insoliti coaguli di sangue associati a bassi livelli di piastrine, disaggregando i dati nelle diverse fasce di età alla luce dei tassi di infezione mensili: basso (55 ogni 100.000 persone), medio (401 ogni 100.000 persone) e elevato (886 ogni 100.000 persone). Si può così ottenere un vero e proprio schema che mostra il rapporto rischio – beneficio per le diverse fasce di età e nei diversi scenari di contagio: in altre parole, possono esserci degli scenari in cui, per un dato soggetto, la probabilità di contrarre un caso severo della malattia è minore di quella di incappare in un effetto collaterale grave del vaccino, come appunto un caso di trombosi associata a trombocitopenia. Nel caso del vaccino di Astrazeneca, l’analisi più completa e aggiornata di questo rapporto risale al 23 aprile, sempre per mano dell’EMA. Dai dati emerge con chiarezza che, in presenza di alti livelli di diffusione del virus, non possa esserci alcun dubbio sul vaccinare o meno i giovani col vaccino a vettore virale di AZ, dal momento che il numero di casi di ospedalizzazioni, ricoveri e morti sarebbe nettamente superiore a quello di reazioni gravi per tutte le fasce d’età.
Nel dettaglio, il raffronto con le ospedalizzazioni, dopo la prima dose e in presenza di uno scenario di rischio elevato:
Qui invece il confronto fra casi di trombosi e rischio di ricovero in terapia intensiva:
E infine la comparazione tra la possibilità di esiti fatali da Covid-19 e quella di un episodio di trombosi da trombocitopenia:
Nel complesso, dunque, in uno scenario di alta circolazione del virus i benefici della vaccinazione con Astrazeneca superano di gran lunga i rischi a esso associati. Discorso simile può essere fatto per uno scenario di rischio "medio", come evidenziato da queste slide.
La questione cambia però se consideriamo uno scenario in cui il tasso di incidenza è notevolmente più basso. Lasciamo parlare i grafici, cominciando dal rapporto con le ospedalizzazioni:
Ora consideriamo quello con i ricoveri in terapia intensiva:
E infine il raffronto coi decessi:
Insomma, ci sono delle condizioni in cui statisticamente non appare "conveniente" vaccinare la fascia di popolazione più giovane con un vaccino che può determinare degli effetti collaterali gravi; questo perché, per quanto rari siano tali eventi avversi, la probabilità di incorrere in una forma grave di Covid-19 è ancora più bassa.
Basta questa analisi per dirimere la questione sul vaccinare o meno i giovani con AZ e J&J? Come detto, la risposta corretta è "dipende".
Le altre questioni sui vaccini ai giovani
Se le cose fossero così semplici, allora ci troveremmo di fronte a un grosso mistero sulla scelta di alcune Regioni di somministrare le dosi di Astrazeneca e di Johnson&Johnson anche agli under 60 e addirittura agli under 40. Come questi mesi hanno ampiamente dimostrato, infatti, ogni Regione ha seguito proprie logiche e strategie, sfruttando il “non divieto” e la comunicazione non sempre lineare delle autorità centrali. In una recente intervista a Fanpage.it il governatore del Veneto Luca Zaia rivendica proprio la scelta di non dare agli under 60 i vaccini a vettore virale, contrariamente a quanto fatto da altre Regioni come la Campania.
In Italia non siamo mai stati nelle condizioni di poter vaccinare chiunque e il più velocemente possibile, né abbiamo mai avuto la certezza di poterlo fare in breve tempo, dunque abbiamo dovuto operare delle scelte ed elaborare strategie sulla base di proiezioni e aspettative (con l’incognita dei tempi di consegna). Come forse ricorderete, il maggior investimento in termini di acquisto di vaccini era stato indirizzato verso AstraZeneca, che, assieme al monodose Jannsen, avrebbe dovuto essere la base della campagna vaccinale italiana. L’azienda anglo-svedese ha però avuto più di qualche difficoltà nel rispettare gli impegni (per usare un eufemismo, visto che al 31 maggio aveva consegnato 33 milioni di dosi in meno rispetto a quanto pattuito a gennaio); l’efficienza di Pfizer (che nel frattempo ha firmato altri accordi con la UE) e la precisione nelle consegne di Moderna hanno reso meno problematiche le campagne italiana ed europea, garantendo anche un discreto margine di agibilità. Dopo un iniziale sbandamento (determinato non solo dal cambio in corsa delle metodologie di somministrazione dei vaccini a mRNA e vettore virale, ma anche da una discutibile scelta delle categorie prioritarie), si è deciso giustamente di puntare sulla messa in sicurezza dei fragili e degli anziani. Il progetto è riuscito soltanto in parte, dato che a oggi, sono oltre 2,5 milioni gli over 60 che non hanno ricevuto ancora la prima dose. Le Regioni avevano e hanno di fronte essenzialmente due strade per aumentare i propri numeri: o impegnarsi in un lavoro certosino di recupero/convincimento degli over 60 e dei fragili non ancora vaccinati, oppure destinare agli under 60 le fiale di AZ e J&J a loro disposizione. Su base volontaria, attraverso i cosiddetti Open Day: eventi che sono stati un vero e proprio successo e hanno permesso a centinaia di migliaia di giovani di essere vaccinati ben prima che si aprissero le prenotazioni “per tutti” con i vaccini a mRNA. Qui un recap delle vaccinazioni con AZ, che hanno contribuito all'aumento della copertura vaccinale degli under 60:
È stato un errore, un vero e proprio azzardo? Anche qui la risposta è "dipende", proprio perché ci sono tanti fattori da considerare. È vero come sostiene la FIMMG che gli Open Day sembrano privilegiare un'idea quantitativa piuttosto che qualitativa della vaccinazione: una questione che sfiora anche il piano "etico", dal momento in cui siamo consapevoli della gravità degli effetti collaterali potenziali (per quanto rari) su persone che avrebbero pochi problemi anche in caso contraessero il virus. Inoltre, è inammissibile che ci siano Regioni che non dedichino la necessaria serietà alla messa in sicurezza delle categorie più fragili ed esposte, accontentandosi di "gonfiare" i dati delle vaccinazioni con gli under 60.
Va però considerato che nelle ultime settimane molte Regioni si sono ritrovate con la necessità di ridurre l'incidenza, abbassare rapidamente la pressione sui servizi ospedalieri e rientrare in parametri automatici per poter allentare le restrizioni: con decine di migliaia di dosi di Astrazeneca a disposizione (in alcuni casi rifiutate dagli over 60), con la pressione dell'opinione pubblica e i buoni riscontri in termini di partecipazione alle prime sperimentazioni di vaccinazioni open, non può stupire più di tanto la scelta di alcuni governatori. L'adesione massiccia agli Open Day da parte dei giovani, oltre a determinare un calo dei contagi, potrebbe poi essere servita anche a cambiare la percezione dell'opinione pubblica sui vaccini in generale e su quelli a vettore virale in particolare. Lo ripetiamo: in assenza di indicazioni stringenti di EMA o AIFA, alcune Regioni si sono mosse in una zona grigia in modo spregiudicato ma probabilmente non biasimabile, con le strutture centrali che non hanno mai avuto la forza o la voglia per reagire, anche di fronte a vere e proprie forzature.
La questione, piuttosto, è capire se ora il quadro sia cambiato. Se cioè siamo nelle condizioni di poter continuare senza intoppi la campagna vaccinale utilizzando unicamente Pfizer e Moderna per gli under 60 o almeno under 50, come riportano alcune indiscrezioni. La lettera dell'Associazione Coscioni centra un punto essenziale: "L’iniziativa degli open days AZ sembra mossa da buone intenzioni e sta riscuotendo grande successo, ma non è nel miglior interesse dei giovani. Nei soggetti under 30 che non abbiano comorbidità, la letalità per COVID-19 in Italia è vicina allo zero e rarissima è l’ospedalizzazione, mentre il rischio di VITT per loro supera il beneficio del vaccino, ed è sufficiente a sconsigliare la vaccinazione con AZ, in accordo alle raccomandazioni AIFA. […] Si sfrutta il loro desiderio di riprendere una vita normale, visitare liberamente i nonni, muoversi per lavoro o per studio, andare in vacanza, etc., ma sorge il sospetto che in realtà si cerchi di smaltire le dosi di AZ rimaste inutilizzate". In questo momento, date le condizioni e il contesto, potrebbe essere molto più corretto chiedere ai giovani di "attendere" la disponibilità dei vaccini a mRNA, in modo da minimizzare i rischi. Lo spiega a Fanpage.it anche il viceministro Sileri, sottolineando che sarebbero opportune nuove indicazioni: “Se fossimo stati in piena terza ondata, quindi come due mesi fa, avrei detto di procedere con qualsiasi vaccino perché il virus stava correndo troppo e i rischi erano troppo alti. Oggi che il virus sta circolando di meno la forbice di rischio e beneficio ovviamente si assottiglia sotto i 40 anni, è più indicato il vaccino mRna”.
Restano però sul tavolo altre due questioni, per nulla banali a parere di chi scrive. Se il ragionamento è statisticamente fondato, è eticamente accettabile immaginare un modello variabile in base al quale vacciniamo i giovani con vettori virali "a seconda del contesto", dunque con la possibilità che due persone della stessa età e nelle stesse condizioni fisiche siano sottoposte a rischi di entità diversa a seconda di fattori esterni, come la diffusione del contagio o la resilienza dei sistemi sanitari, su cui peraltro continuiamo a mettere in campo azioni insufficienti e sempre tardive? Discorso complesso, ovviamente, che non possiamo avere la pretesa di risolvere in poche battute, ma che acquista importanza anche nel momento in cui si immagina di destinare a Paesi "in crisi" le dosi di Astrazeneca non utilizzate.
Infine, pur confidando nella puntualità e precisione di Pfizer e Moderna, c'è da considerare l'incognita legata all'allentamento delle restrizioni (che potrebbe aumentare la circolazione del virus) e soprattutto l'incertezza legata alla diffusione della variante Delta, contro cui sia AZ che i vaccini a mRNA sembrano essere tutto sommato efficaci. Potremmo cioè trovarci nuovamente nelle condizioni di essere costretti a vaccinare in fretta per garantire protezione al maggior numero di persone possibili nei confronti di una variante notevolmente più aggressiva, come spiega Fauci in queste ore (per inciso, gli USA non utilizzano AZ, ma Moderna, Pfizer e J&J).
In definitiva, siamo in presenza di una discussione complessa ma molto importante, che non può essere liquidata in poche parole o, peggio ancora, piegata alle strumentalizzazioni della politica. Anche perché, i meccanismi di farmacovigilanza e le valutazioni della comunità scientifica non possono mai essere intesi come ostacolo, ma come contributo essenziale a scelte che restano eminentemente politiche e che dovrebbero sempre essere orientate al bene collettivo e alla tutela della salute dei singoli. Insomma, meno chiacchiere, meno polemiche, meno strumentalizzazioni e meno rimpalli di responsabilità fra Regioni, governo, CTS e organismi regolatori, ma più confronto, condivisione e corretta comunicazione.
