Come vi abbiamo raccontato, in parziale contraddizione con quanto sancito dal Patto della Salute, il Governo ha anticipato alle Regioni che, nel caso non riuscissero ad individuare i 4 miliardi di euro da "restituire" allo Stato, non sono da escludersi interventi diretti sulle risorse destinate al finanziamento corrente del Servizio sanitario nazionale. In altre parole, se le Regioni non riuscissero a trovare il modo di recuperare 4 miliardi di euro, il Governo procederebbe d'ufficio con tagli lineari al fondo per il SSN. Tale deliberazione ha ovviamente aperto la polemica fra il Governo e le Regioni: se da una parte si pone l'accento sugli sprechi e sulle disfunzioni dell'offerta sanitaria (e più in generale sulle anomalie nella spesa delle Regioni), dall'altra si sottolinea come di fatto si produrranno ulteriori tagli lineari nella Sanità (e in quello Trasporti, in seconda battuta), considerando che si tratta di un settore che assorbe fino al 75% della spesa complessiva delle Regioni (e che, sommando l'ambito trasporti, non si arriva nemmeno a 4 miliardi di euro di spesa).
La questione è evidentemente complessa, perché se è vero che al contenimento della spesa devono contribuire anche le amministrazioni regionali, è altrettanto pacifico che porre la questione in questi termini equivale a scaricare sulle Regioni il peso di scelte politiche del Governo centrale (il bonus di 80 euro, la riduzione dell'Irap per la componente lavoro). Ci sono poi altre questioni, di non minore rilevanza: siamo sicuri che il risultato finale della riduzione del budget non sia un aggravio di spesa per i cittadini e un peggioramento dei servizi essenziali offerti dalle Regioni? Siamo sicuri che la strada del taglio al fondo del SSN sia utile anche ai fini di un miglioramento dei bilanci e della lotta agli sprechi?
Ecco, oltre a ricordare che la logica dei tagli lineari (cardine degli interventi degli esecutivi negli ultimi anni) non ha prodotto nemmeno un aggiustamento sensibile nei bilanci (qui il nostro dossier), andrebbe forse ricordato che non esiste un modello interpretativo "univoco" degli sprechi (che non sono né omogenei territorialmente né facilmente individuabili). Ad esempio, mentre da anni ormai si ripete la favoletta dei costi standard (pratica disciplinata da tempo e rivelatasi un mezzo fallimento), manca un "benchmarking serio, ma anche facile da interpretare per i cittadini e per gli amministratori" che consenta di individuare un percorso attraverso cui le Regioni meno virtuose possano "adeguarsi" (si legga il pezzo di Turati su LaVoce). Del resto, come spiegano Pellissero e Mingardi, c'è da tempo una grande confusione sull'argomento, con il battage mediatico / politico che dipinge la Sanità italiana come un settore ipertrofico ed inefficiente, una fonte di sprechi che fagocita risorse senza restituire servizi adeguati ai cittadini ed in linea con gli standard europei.
In realtà, come mostrano dati alla mano i due ricercatori nel saggio "Eppur si muove, come cambia la sanità in Europa tra pubblico e privato", i "dati ufficiali del sistema sanitario italiano, alla luce di indicatori econometrici e di complessità delle prestazioni, inducono a pensare che il problema non sia comunque una spesa pubblica sanitaria eccessiva, bensì di una spesa sanitaria pubblica moderata in uno Stato con una spesa pubblica complessiva troppo alta". Peraltro la spesa pro capite italiana per i servizi sanitaria non è fra le più alte d'Europa, anzi. Per di più, "le regioni con più spesa e più disavanzo hanno una rete sanitaria pubblica caratterizzata da gradi di complessità delle prestazioni più bassi" e non si capisce come ulteriori tagli potrebbero garantire "servizi degni" o addirittura, come qualche esponente del Governo ha avuto l'ardire di dichiarare, addirittura un "miglioramento dei servizi essenziali grazie al taglio degli sprechi". Facile ipotizzare, invece, o l'ampliamento del ricorso al modello misto pubblico – privato (che peraltro funziona solo in alcune regioni settentrionali in cui si registra un alto livello delle prestazioni) o il lievitare dei costi per i cittadini (o entrambe le cose), con le note conseguenze in particolare sui redditi medio – bassi.
Ma c'è un effetto ancora peggiore della logica dei tagli lineari: che non scalfiscono, anzi finiscono col rafforzare, il vero cancro del nostro Paese, la corruzione. Nel libro bianco sulla "corruption" nella Sanità, in cui si stimano in 23 miliardi di euro i costi complessivi della corruzione, si legge, al riguardo:
"Combattere sprechi, disfunzioni e inefficienze è possibile, per un’azienda dotata degli strumenti di controllo appropriati e, soprattutto, di una volontà manageriale compatta e impegnata a raggiungere quell’obiettivo e sostenuta dall’appropriata professionalità. Per converso, la pratica abusata dei tagli lineari è scarsamente efficace e, inoltre, sembra denotare incapacità o mancanza di volontà nel perseguire lo scopo di migliorare l’efficienza aziendale in Sanità. Infine, le considerazioni precedenti conducono anche a un’altra riflessione: le leggi devono essere giuste e, nel caso della Sanità pubblica, coerenti con la deontologia medica".
Quello che serve al Paese è un piano organico, sensato e consapevole del moloch da affrontare. E, al netto delle chiacchiere e della propaganda, nemmeno questo Governo ha investito in tal senso, nonostante qualche sparuto tentativo proprio del ministro Lorenzin, che sul paventato "prelievo forzoso" sul fondo del Ssn si è rapidamente defilata. Come evidenziato dal libro bianco, nei fatti, i tagli lineari contribuiranno a tenere in vita e rafforzare (indirettamente, certo) un sistema caratterizzato da fenomeni di questo tipo:
- NOMINE: ingerenza politica, conflitto di interessi, revolving doors, spoil system, insindacabilità, discrezionalità, carenza di competenze
- FARMACEUTICA: aumento artificioso dei prezzi, brevetti, comparaggio, falsa ricerca scientifica, prescrizioni fasulle, prescrizioni non necessarie, rimborsi fasulli
- PROCUREMENT: gare non necessarie, procedure non corrette, gare orientate o cartelli, infiltrazione crimine organizzato, carenza di controlli, false attestazioni di forniture, inadempimenti – irregolarità non rilevate
- NEGLIGENZA: scorrimento liste d'attesa, dirottamento verso sanità privata; false dichiarazioni (intramoenia); omessi versamenti (intramoenia)
- SANITÀ PRIVATA: mancata concorrenza, mancato controllo requisiti, ostacoli all'ingresso e scarso turnover, prestazioni inutili, false registrazioni drg, falso documenti
I tagli lineari non fanno altro che "limare" a cascata i margini della corruzione, perché la diminuzione dei trasferimenti non intacca il modello (regionale) di gestione, ma finisce paradossalmente col caricarlo di responsabilità e centralità. Se, ad esempio, ogni singola Asl viene inserita in un sistema di "premio – punizione" (il famoso confronto fra virtuosi e negligenti), il rischio è quello dell'accentuazione del modello "monade" in cui le aziende "guardano esclusivamente al loro interno senza curarsi di ciò che le circonda": è il sistema che ha già portato al tracollo Regioni come Campania e Lazio, in cui i modelli gestionali integrati ed interconnessi sono praticamente assenti. Ma c'è di più: dal confronto fra le varie Regioni (pagg 142 e seguenti del citato Libro bianco) emerge come ad esempio "l’applicazione del modello lombardo, con l’eccezione di alcune poche ASL, permetterebbe alle altre Regioni di raggiungere migliori risultati in termini economico gestionali con evidenti ricadute positive per l’efficacia e l’efficienza del sistema". Ma questo passaggio, che si basa su un modello misto e sull'eccellenza dell'offerta, non può prescindere da enormi investimenti proprio nelle strutture e nelle reti di collegamento. Pensare di farlo tagliando i costi (e, ripetiamo, senza una strategia organica) è pura follia. O semplice propaganda, giudicate voi.
