Antivirali prescritti dai medici di base: a chi va somministrato il Paxlovid, come e quando va preso

Lo scorso 12 aprile, durante una conferenza stampa al ministero della Salute, il direttore dell'Aifa Nicola Magrini ha annunciato che dalla prossima settimana sarà possibile farsi prescrivere i farmaci antivirali contro il Covid anche dai medici di base. Una data ufficiale ancora non c'è, manca la delibera che dovrà poi essere pubblicata in Gazzetta Ufficiale. Ma la Cts dell'Aifa si è riunita nei giorni scorsi per esaminare la questione e approvare il piano terapeutico per la prescrizione del Paxlovid, prodotto dalla Pfizer, uno dei farmaci antivirali al momento disponibili (l'altro è il Molnupiravir della Merck). Abbiamo chiesto a Silvestro Scotti, segretario della Federazione italiana dei medici di medicina generale (Fimmg), come va somministrato il farmaco e quali sono i possibili rischi.

In quali casi si possono prescrivere gli antivirali contro il Covid?

Innanzi tutto vanno dati ai pazienti fragili in quanto tali, quelli che sono più esposti a un'evoluzione severa della malattia, pazienti con bronchite cronica ostruttiva, diabete, fenomeni di scompenso cardiaco, soggetti con immunodepressione iatrogena, soggetti oncologici in fase di trattamento che depriva il sistema immunitario. Vanno dati ai pazienti con Covid lieve o moderato, che non abbiano sviluppato ancora sintomi seri, che non necessitano di ossigenoterapia supplementare e che però presentano un elevato rischio di sviluppare una forma grave dell'infezione. Si tratta di farmaci quasi da azione preventiva.

Quando vanno dati?

Gli antivirali vanno somministrati subito, entro 5 giorni dalla comparsa dei sintomi. Il problema però è che per scoprire se si è positivi bisogna effettuare un tampone, e avere quindi un risultato. Nei casi in cui il paziente sottovaluta i sintomi iniziali, e aspetta qualche giorno prima di fare un test, potrebbe essere troppo tardi per somministrare il farmaco. Perché molti di questi farmaci agiscono nella fase di replicazione virale, che avviene appunto nei primi giorni.

Come bisogna assumerli?

Il Paxlovid va preso per via orale, sono compresse che vanno prese due volte al giorno: 3 compresse la mattina e 3 compresse la sera, per cinque giorni. Nella confezione si trovano due medicinali, compresse rosa e bianche: ne vanno prese due rosa insieme con una bianca, contemporaneamente.

Con la ricetta del medico il paziente può andare a ritirarlo direttamente in farmacia?

Il paziente positivo contatterà il suo medico di base, il quale farà un ragionamento sulle caratteristiche e sulla condizione basale del paziente, per capire se è arruolabile. Il medico farà quindi counseling, tenga presente che ci sono stati fino ad ora anche pazienti che hanno rifiutato il trattamento. È più facile che un paziente si convinca ad assumere un nuovo farmaco se sollecitato dal proprio medico, di cui si fida. Per i passaggi da seguire dobbiamo attendere la delibera: adesso il farmaco è a distribuzione ospedaliera, quindi è la farmacia ospedaliera che lo rende disponibile. L'idea è di passare al sistema della "distribuzione per conto", cioè la Asl lo compra e lo consegna alla farmacia territoriale, e poi un parente o un vicino può andare con la ricetta a ritirarlo, e può portarlo a casa del paziente che può iniziare la terapia.

Quali sono le interazioni con altri farmaci che bisogna tenere a mente?

Rispetto al farmaco della Merck, il Paxlovid ha qualche interazione in più con gli altri farmaci. Il Lagevrio ha però una minore capacità di successo clinico rispetto al Paxlovid. Le interazioni rilevanti per il Paxlovid sono con antiepilettici, come il Topiramato, e con sedativi, come il clonazepam. L'associazione con alcuni di questi farmaci può avere impatti a livello cardiaco, per esempio può causare un prolungamento del tratto QT. È un farmaco che va usato con attenzione nei pazienti con patologie cardiache, soprattutto per quelli che presentano aritmie. Bisogna anche verificare che il paziente non abbia malattie del fegato o problemi renali.

Ci sono effetti collaterali associati al Paxlovid?

Gli effetti collaterali sembrerebbero collegati a queste interazioni. Di per sé non ne sono segnalati di particolari, ma non c'è ancora una grande casistica, si sta svolgendo adesso la sorveglianza.

Dalla prossima settimana quindi i medici di base sono pronti a prescriverlo?

Ho parlato lunedì scorso con Magrini, che mi aveva prospettato il parere positivo della Cts dell'Aifa inizialmente su un farmaco, il Paxlovid appunto. Dovremmo iniziare da mercoledì o giovedì della prossima settimana, aspettiamo naturalmente la delibera dell'Aifa. Abbiamo bisogno di capire quali saranno le procedure burocratiche. Io ho chiesto anche all'Aifa di fornirci subito esperti che possano assicurare ai nostri medici la massima formazione possibile, con tabelle e aggiornamenti in rete.

Da quanto è emerso fino ad ora questi farmaci antivirali funzionano?

I dati che sono stati segnalati mostrano una diversità tra i due farmaci: il Paxlovid ha i valori migliori in termini di riduzione dell'ospedalizzazione e di riduzione del numero di decessi. Il Molnupiravir, che come dicevamo presenta meno rischi di interazione, può essere usato in più situazioni, ha una minore efficacia. Secondo gli ultimi rapporti sugli antivirali, risalenti a fine marzo, il Molnupiravir è stato somministrato più spesso rispetto al Paxlovid: ci sono stati 16732 trattamenti con il farmaco Merck e 6822 con Paxlovid. È stata fatta valutazione costi-benefici e per questo è stato scelto il secondo per partire con la prescrizione dai medici di base.

L'annuncio del via libera alla prescrizione del Paxlovid da parte dei medici di base ha suscitato anche polemiche. Il professor Matteo Bassetti ha detto che questa decisione è "populista", perché nel nostro Paese "non c'è una profonda cultura infettivologica". Cosa ne pensa?

Se il professor Bassetti da professore universitario, che le malattie infettive dovrebbe insegnarle, sostiene che in Italia ci sia una scarsa cultura infettivologica se ne dovrebbe anche assumere la responsabilità. Poi non regge nemmeno il ragionamento secondo cui il medico di famiglia non sarebbe in grado di valutare il paziente e le interazioni con i farmaci che assume, perché il medico di famiglia è anzi quello che conosce di più la storia clinica del paziente e sa quali sono i farmaci che prende. Non abbiamo il Fascicolo sanitario elettronico in tutte le Regioni, in questo modo anche i colleghi infettivologi saranno più protetti, perché al momento le loro informazioni si basano esclusivamente su quello che i pazienti riferiscono loro al telefono, e non sempre questi sono in grado di descrivere il loro stato di malattia. La media di età dei medici di famiglia è piuttosto elevata e quindi la cultura della medicina di famiglia è proprio quella che viene da quel periodo in cui ci si occupava soprattutto delle malattie di origine infettiva, oltre che delle malattie croniche. Non credo quindi che gli attuali medici che sono sul territorio abbiano una scarsa cultura infettivologica.

Bassetti però dice che l'utilizzo di questi farmaci non decollerà nemmeno quando verranno prescritti dai medici di base. 

Posso essere anche d'accordo con lui, perché in questa fase ci sono molti pazienti positivi che però non rientrano nelle caratteristiche richieste. Ma cadendo un po' il potere immunitario dei soggetti con tre dosi, e sommandoli a quelli che non hanno fatto la quarta dose, il pericolo è che ci siano più casi Covid gravi. Fino ad ora i soggetti fragili hanno risposto bene alla vaccinazione, sappiamo però che la quarta dose non sta avendo un grande successo. E nel periodo delle festività di Pasqua questo potrebbe essere un problema: nell'arco di 24 ore soltanto tra i miei pazienti ho registrato 7 positività. Noi stiamo osservando che l'incidenza si abbassa ma i ricoveri in area clinica aumentano.

Bassetti dice anche che i pazienti che possono essere trattati con antivirali, come gli immunodepressi o chi ha altre malattie, dovrebbe essere gestito dal medico di base insieme con uno specialista. È d'accordo? 

Sì, la possibilità di una relazione con degli infettivologi di riferimento, che funzionino da consulenti per i medici, secondo me deve esserci, soprattutto per il monitoraggio di questi pazienti soprattutto dopo la terapia. Perché si tratta di farmaci che sono da troppo poco tempo autorizzati. Il Molnupiravir, che viene chiamato con il nome commerciale di Lagevrio, non è stato ancora approvato dall'Ema. L'Italia l'ha reso disponibile per l'emergenza.