Il punto di partenza, per una analisi ragionata della condizione del sistema sanitario italiano, non può che essere la rendicontazione dei dati emersi dalle indagini statistiche effettuate sugli italiani. L'ultima, in ordine di tempo, è l'indagine "Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari", condotta tra il 2012 e il 2013 dall'Istat con il sostegno del Ministero della Salute e delle Regioni, con la Regione Piemonte come capofila. Si tratta di un'analisi con un campione di circa 120mila persone mette in evidenza una serie cambiamenti avvenuti nel corso degli anni e fotografa una serie di problematiche di grande rilevanza. In particolare, l'analisi dimostra che:
- Quella italiana è una popolazione che invecchia, in cui le patologie croniche sono sempre più diffuse
- Migliora lo stato di salute fisico, peggiora quello mentale (con la depressione che è il problema più diffuso e più sensibile alla crisi economica)
- Aumentano le persone che ricorrono a visite mediche specialistiche
- Rimangono invariate le disuguaglianze sociali nella salute, nei comportamenti non salutari,nelle limitazioni di accesso ai servizi
Considerazioni di questo tipo acquistano una importanza centrale, nel momento in cui è in piena discussione l'impianto del patto per la Salute, cui ha lavorato il ministro Lorenzin fin dal suo (primo) insediamento al ministero. La linea del ministro è del resto chiara: mettere in sicurezza il sistema sanitario per le prossime generazioni, liberandosi però "dall'ossessione del costo dopo anni di tagli" e tornando a "fare di nuovo programmazione sanitaria". Centrale resta però un concetto: i bilanci non si toccano, il Governo si impegna a non fare ulteriori tagli, ma solo le Regioni "a posto" possono permettersi assunzioni ed investimenti. Questione lungamente dibattuta e intorno alla quale sembrerebbe (il condizionale è d'obbligo) sia possibile un accordo con le Regioni e gli operatori di settore.
Tutto bene, dunque? Nemmeno per sogno, ovviamente. Perché se il patto ha (o meglio, dovrebbe avere) il merito di sconfessare la logica dei tagli costanti e progressivi (resta l'incognita della spending review, per dire), non ha certamente quello di invertire la tendenza in maniera decisa ed è opinione diffusa che possa avere lo stesso effetto di un brodino tiepido per un sistema gravemente malato.
Basterebbe risalire all'ultima nota della Corte dei Conti, relativa al Rendiconto generale dello Stato. Le parole del procuratore generale Nottola chiariscono subito quali sono le coordinate entro le quali l'iniziativa del Governo dovrebbe muoversi: "Per la sua impostazione e per le modalità di organizzazione il Sistema sanitario nazionale richiede senza dubbio la disponibilità di ingenti risorse per il mantenimento dei livelli essenziali di assistenza. […] Sono ormai diversi anni che la sanità è al centro di praticamente tutte le manovre di contenimento della spesa pubblica, pur necessarie per assicurare il rispetto degli impegni comunitari, e probabilmente anche per il futuro la situazione non cambierà di molto. E’ anche a tutti ben nota l’esigenza che la spesa di settore vada opportunamente riqualificata, sfrondandola innanzi tutto da ricorrenti episodi di malaffare, dovuti ad un evidente scadimento dei valori sociali, e da persistenti sprechi spesso causati da disfunzioni organizzative di non impossibile soluzione. Sarà bene, però, che si faccia anche una più complessiva ed attenta riflessione sulle possibili conseguenze negative che una eccessiva contrazione delle risorse potrà avere sul funzionamento del sistema e sull’adeguato mantenimento dei livelli essenziali di assistenza, essendo giunto il momento di chiedersi fino a che punto il settore sarà in grado di sostenere ulteriori contrazioni contabili.Una visione esclusivamente contabilistica del settore rischia, cioè, di entrare in rotta di collisione con le finalità proprie del sistema, producendo talvolta anche contenziosi giudiziari". Parole che dovrebbero far riflettere e che senza alcun dubbio aiutano a chiarire una questione di fondo: la politica dei tagli lineari si è rivelata fallimentare, poiché ha determinato il peggioramento globale dei livelli di assistenza / prestazioni senza effetti "realmente" positivi sulla casse dello Stato. E qui si apre una (vecchia) seria discussione.
Ma quanto costa in realtà la Sanità Pubblica?
Gli ultimi dati concreti che abbiamo a disposizione sono quelli del consuntivo del 2012: il complesso delle risorse utilizzate dal sistema sanitario italiano ammonta a 113,683 miliardi di euro (con un disavanzo di oltre un miliardo di euro rispetto ai fondi stanziati, saldo negativo che è interamente a carico di Regioni e province autonome). La gran parte dei costi è determinata dagli oneri per il personale (35,606 miliardi di euro) e dall'acquisto di beni e servizi (35,159 miliardi di euro), poi le spese per la farmaceutica convenzionata (€ 9,011 miliardi), l’assistenza ospedaliera accreditata (€ 8,659 miliardi), la medicina generale convenzionata (€ 6,664 miliardi), quasi allo stesso livello dell’altra assistenza convenzionata ed accreditata (€ 6,627 miliardi), la specialistica convenzionata ed accreditata (€ 4,7 miliardi) ed altre voci con minore incidenza (per circa il 3,3%). Vale la pena di sottolineare come si tratti di dati sostanzialmente in linea con quelli degli ultimi anni, malgrado i tentativi di tamponare le falle e malgrado i sostanziosi tagli disposti dal Governo centrale: il risultato è stato infatti la diminuzione del disavanzo (nel 2011: € -1,261 miliardi; nel 2010: € -2,196 miliardi; nel 2009: € -3,364; nel 2008: € -3,658 miliardi), ma con una scarsa incidenza complessiva. Si legge nella relazione tecnica della Corte dei Conti: "Pur essendo stato negli ultimi anni destinatario di numerose disposizioni di contenimento della spesa, l’incidenza sul PIL si conferma al 7,3% ed induce a ritenere che gli interventi effettuati, pur incisivi, siano per lo più riusciti ad evitare un’incontrollata lievitazione dei costi, ma non siano ancora in grado di favorire il loro ridimensionamento".
Mediamente un assistito costa al Servizio Sanitario Nazionale 1914 euro, rispetto ai 1.880 euro del 2011, ai 1.841 euro del 2010, ai 1.831 euro del 2009 e ai 1.791 euro del 2008 (curiosamente a "costare di meno" sono i residenti in Campania, Calabria e Sicilia, Regioni al centro della polemica su sprechi e disfunzioni); con il maggior volume di spesa (unito a quello degli oneri per i dipendenti) che riguarda Lombardia, Lazio, Campania ed Emilia Romagna (ovviamente per tale voce è determinante il numero di abitanti). Vale la pena però di sottolineare come gli aumenti di spesa maggiori si siano registrati nelle regioni settentrionali (Friuli Venezia Giulia e Valle d'Aosta su tutte).
Il fallimento della logica dei tagli lineari ed il nuovo Patto per la salute
C'è un problema di fondo, che il documento del Mef in qualche modo ammette: non siamo in grado di determinare con precisione quale potrebbe essere l'evoluzione dei costi sanitari, per effetto dei limiti del semplice criterio "demografico" e della difficoltà a calcolare la cosiddetta inflazione sanitaria. È vero ad esempio che "la domanda di prestazioni sanitarie dipende, più che dall’età in sé, dalle condizioni di salute della popolazione, evidentemente correlate con l’età", ma allo stesso tempo non è possibile dare per scontato che "gli anni di vita guadagnati siano tutti anni vissuti in cattiva salute". E, solo per mostrare una parte del problema, le previsioni divergono in maniera considerevole a seconda dei parametri considerati:
Insomma, detto in poche parole (e ci perdonerete l'approssimazione), per la maggior parte dei casi si è trattato di tagli "al buio", senza un minimo di programmazione e senza alcun tipo di visione d'insieme. Del resto, a muovere la scure era sempre l'esigenza del risultato immediato, "formale", quanto non strumentale ai fini di propaganda politico – elettorale.
Per la verità il ministro Lorenzin è da sempre schierata sulla linea del no ai tagli (ulteriori) e in una recente intervista ha spiegato: "La realtà è un'altra, 25 miliardi di tagli hanno colpito tutti. Voglio ricordare che il personale medico sanitario è in blocco contrattuale, in blocco turn over, blocco delle ferie, blocco dei riposi e lavora da anni in situazioni di stress; i servizi sanitari sono stati compressi, in alcuni reparti non ci sono nemmeno i bicchieri di plastica e l'acqua da bere […] Ancora sento gente che mi parla di costi standard, quando ormai sono già a regime (qui però il ministro dovrebbe mettersi d'accordo con Renzi o col suo "consigliere" Davide Serra, ndr)".
Ma dal Patto per la Salute è lecito aspettarsi un segnale netto e chiaro, con risposta immediate e concrete anche (soprattutto) su questioni "pratiche": dalle liste d’attesa (con la questione dell'arretratezza tecnologica e digitale) al funzionamento dei pronti soccorso (chiamati troppo spesso ad "andare oltre" le loro già vaste competenze, per tappare i buchi aperti appunto da tagli senza criterio e prospettiva); dalla sostenibilità di elevati livelli di compartecipazioni di spesa (sulle ripercussioni economiche per le famiglie, soprattutto a basso reddito, si potrebbe aprire una lunga e complessa discussione), alla definizione chiara di ciò che si intende con "razionalizzazione" del comparto ospedaliero (vedremo se e come reggerà la tregua con le Regioni), dalla questione delle assicurazioni alle tante zone d'ombra della sanità privata (che poi sarebbe la vera riforma epocale da fare).
Che poi, sia detto per inciso, molto, per non dire tutto, dipende dalla riforma delle competenze Stato – Regioni, cui intende lavorare in sede di revisione costituzionale il Governo Renzi…
