Assistenza medica e assistenza alberghiera
Il ricovero di un malato in una struttura medica fa sorgere a favore del malato e a carico della struttura due tipi di prestazioni: a) una prettamente medica di cura della malattia, b) l'altra di tipo alberghiero accessoria al periodo necessario per la cura.
Oltre l'aspetto giuridico (strettamente legato alla ricostruzione giudica della fattispecie c.d. contratto di spedalità) e sorvolando sull'aspetto relativo all'adempimento (o inadempimento) derivanti delle due distinte prestazioni, comprese in un unico contratto, sussiste anche un aspetto economico rilevante, infatti, soprattutto in sede di convenzioni tra pubblica e privato occorre individuare il soggetto obbligato al pagamento delle diverse prestazioni e se sussiste un margine di modifica del corrispettivo quantificato per le diverse prestazioni.
Per comprendere la problematica occorre sottolineare che tra pubblico e privato è possibile stipulare delle convenzioni con le quali il soggetto pubblico affida un servizio medico ad un privato il quale riceverà dal pubblico (come corrispettivo per la prestazione medica) un determinato importo che può essere globalmente quantificato (in modo forfettario) per la prestazione medica (strettamente medica) e quella alberghiera (connessa alla cura) oppure suddivisa e quantificata specificatamente per ogni categoria di prestazione.
Delineata, in concreto, la situazione occorre valutare se il privato può concordare una variazione del corrispettivo con il soggetto pubblico o con il beneficiario della prestazione (malato).
Variazione del corrispettivo per le prestazioni relative al contratto di spedalità
Per rispondere alla domanda occorre distinguere ta accordi di modifica del corrispettivo (normalmente diretti all'integrazione del corrispettivo) stipulati tra pubblico e privato, che non destano grosse preoccupazioni, trattandosi di una modifica di un accordo originario stipulato tra i medesimi soggetti (pubblico e privato).
Diversa è la questione se il soggetto privato che ha stipulato una convenzione impegnandosi a eseguire una determinata prestazione per un determinato corrispettivo possa chiedere al soggetto beneficiario della prestazione un ulteriore corrispettivo (integrativo di quanto previsto nella convenzione stipulata tra pubblico e privato).
In particolar modo si tratta di stabilire se – intervenuto un accordo tra la pubblico e privato, contenente la fissazione di una somma complessiva giornaliera per gli inabili non curabili a domicilio e per gli anziani non autosufficienti, suddivisa in una quota sanitaria ed in una quota sociale – tale accordo fissi in modo irreversibile gli obblighi economici gravanti sulle parti. Ovvero se, al contrario, sia valida la pattuizione con la quale la struttura residenziale concordi con il degente, nel momento del suo ingresso, la facoltà di un ritocco della c.d. quota alberghiera.
Prestazioni a carico del servizio sanitario nazionale e prestazioni a carico del singolo cittadino
Un primo aiuto per risolvere la questione relativa alla modifica del corrispettivo pattuito può essere trovato nella distinzione tra prestazioni ad elevata integrazione sanitaria e prestazioni alberghiere. Le prestazioni ad elevata integrazione sanitaria «sono erogate dalle aziende sanitarie e sono a carico del fondo sanitario». Viceversa, le spese c.d. alberghiere e sociali sono a carico dell'utente della struttura (salvo contribuzione dei Comuni o dei familiari in caso di redditi insufficienti).
In teoria, come spesso accade, non sussistono dubbi sulla possibilità di distinguere tra le diverse prestazioni, in pratica non sempre è possibile operare una distinzione.
Per cui ci sarà una diversa attribuzione dell'onere economico a seconda che il costo riguardi prestazioni di carattere sanitario (o prevalentemente tali) ovvero di carattere alberghiero e residenziale (ristorazione, preparazione pasti, lavanderia e guardaroba, pulizia degli ambienti); con la conseguenza che, se gli aspetti sanitari sono prevalenti rispetto agli altri, l'intero onere economico dovrà ritenersi gravante sul servizio sanitario nazionale, altrimenti il costo della prestazione alberghiera sarà a carico del malato, salvo contribuzione del pubblico.
Solo quando sussiste la prova che il trattamento terapeutico non può essere somministrato senza la prestazione socioassistenziale, cioè solo quando è dimostrata «la natura inscindibile ed integrata della prestazione», l'intervento sociosanitario rimane «interamente assorbito nelle prestazioni erogate dal sistema sanitario pubblico».
Accordi integrativi delle convenzioni tra privati
Premesso che non è prevista «la nullità di contratti stipulati da privati con altri privati per il mantenimento (integrale o parziale) di un familiare bisognoso di prestazioni assistenziali presso una struttura ricettiva che tali prestazioni sia in grado di offrire» occorre osservare che quando il contratto tra pubblico e privato relativo al servizio sanitario fissa una quota sanitaria a carico del servizio sanitario nazionale e una quota sociale a carico dei Comuni o dei privati questa disposizione non fa venire meno il potere della struttura privata di concordare con i privati degenti la possibilità di un ritocco in aumento della c.d. quota alberghiera.
La predeterminazione «a monte», da parte del pubblico della quota complessiva (data dalla somma tra le due quote) non impedisce l'aumento parziale, purché concordato tra i privati (struttura e degente); né può ritenersi, aprioristicamente, che l'accordo in tal senso raggiunto sia frutto di un consenso «estorto sotto la minaccia ingiusta di vedersi preclusa l'assistenza sanitaria dovuta per legge», perché il pagamento della quota alberghiera nulla ha a che vedere con l'assistenza sanitaria.
Cass., civ. sez. III, del 5 ottobre 2018, n. 24546
