Software in tilt inverte risultati dei test di gravidanza ad Aosta: chi era incinta non risultava in attesa
Incinta, anzi no. E chi aveva avuto risultato negativo, era in dolce attesa. Un problema nel software ha invertito i risultati dei test di gravidanza nel laboratorio analisi cliniche dell'ospedale regionale Parini di Aosta. Così, le donne in stato di gravidanza non risultavano incinte, e viceversa. Tutto risale all’inizio di ottobre. Dopo giorni, ad accorgersi dell'anomalia sono stati gli specialisti del Centro per la procreazione medicalmente assistita dell'ospedale Beauregard. A riportarlo è La Stampa.
Una donna che si era sottoposta a fecondazione artificiale aveva ottenuto un test negativo con valori fuori norma; di conseguenza, alla paziente è stato consigliato di ripetere l'esame, e il laboratorio analisi dell'ospedale aostano è stato informato. Da lì sono partiti i controlli, e successivamente alle pazienti coinvolte è arrivata la segnalazione degli errori.
"Dopo aver individuato la causa" del problema informatico, "gli stessi tecnici della ditta hanno prontamente applicato tutte le azioni correttive necessarie. Si precisa che nessuna conseguenza si è verificata a seguito di questo episodio", ha spiegato in un comunicato la dottoressa Patrizia Falcone, direttrice della Struttura Complessa di Analisi Cliniche.
Il 1 ottobre, a seguito del riscontro di incongruenze su alcuni test di Beta Hcg (test di gravidanza), il laboratorio – riferisce nella nota la dottoressa Falcone – ha immediatamente avviato le procedure di verifica e controllo, previste dai protocolli interni di gestione del rischio. Grazie a queste procedure, è stato possibile identificare e correggere rapidamente la problematica, di natura informatica, che aveva generato un'errata trasmissione di un limitato numero di risultati. L'analisi effettuata ha evidenziato, infatti, un'anomalia generata da un errore nella programmazione informatica del test sulla strumentazione da parte del software fornito dalla ditta esterna.
Anche il direttore sanitario dell'Usl della Valle d'Aosta, Mauro Occhi, è intervenuto sull'accaduto: "Chi ci ha fornito il materiale ha probabilmente compiuto dal punto di vista della procedura un errore umano e ci ha fornito 11 codici sbagliati, per fortuna otto non sono neanche stati consegnati. E quindi siamo abbastanza sollevati dal fatto di non avere avuto conseguenze importanti sulle donne".
Occhi ha spiegato anche come è avvenuto l'errore.La struttura è attualmente impegnata nel rinnovamento delle apparecchiature tecnologiche, tra cui la macchina principale che permette di "analizzare tutti i campioni di sangue e assegnare a ciascuno una diagnosi", associando un codice informatico. Ogni giorno, migliaia di provette vengono trasportate su un nastro verso un analizzatore. In quella giornata di fine settembre, l'azienda fornitrice – una grande multinazionale specializzata in strumentazione tecnologica – "ha fornito 11 codici errati su un totale di 5.000-6.000 codici elaborati".
L'azienda Usl "non è responsabile perché sono i fornitori che ci hanno dato un'informazione sbagliata, ma questo non vuol dire. Abbiamo contattato i fornitori, ci hanno dato totale disponibilità, assumendosi la responsabilità del fatto. Quindi diciamo che ci siamo comportati in maniera moderna, efficace, veloce, tempestiva e con la giusta attenzione per le persone", conclude il direttore sanitario.
