Donne morte di parto, ispettori del Ministero: “In 3 casi su 4 emersi errori e criticità”
All'origine delle morti di parto avvenute nei giorni scorsi all'Ospedale San Bassiano di Bassano del Grappa, negli Spedali Civili di Brescia e all'ospedale G. Fracastoro di San Bonifacio (Verona) ci sarebbero anche criticità ed errori. E' quanto rendono noto gli ispettori del Ministero della Salute chiamati a verificare eventuali problematiche di tipo clinico ed organizzativo che potrebbero aver contribuito ai decessi delle donne. Secondo la task force ministeriale solo il caso del Sant'Anna di Torino, dove sono morte Angela Nesta e la piccola Elisa, "non sembra presentare, allo stato attuale delle conoscenze, elementi di inappropriatezza, relativamente alla gestione della complicanza, repentinamente occorsa, e che ha portato al decesso della signora e della neonata: pare infatti siano stati attuati tutti gli accertamenti necessari e tutte le manovre di emergenza sia per la rianimazione materna, sia neonatale".
Per quanto riguarda il decesso di Marta Lazzarin, avvenuto il 29 dicembre a Bassano del Grappa, "la gestione dell'emergenza, su un piano comunicativo, non è stata adeguata, creando forse delle aspettative nei familiari sull'esito delle cure. Da sottolineare la non adeguata gestione del dolore". In merito all'aspetto clinico, è emersa la necessità di incrementare negli operatori l'aderenza alle procedure relative alle condizioni di rischio che possono essere presenti in gravidanza, con particolare riferimento alla problematica delle infezioni.
Riguardo la morte di Giovanna Lazzari, risalente al 31 dicembre nel Presidio Ospedaliero Spedali Civili di Brescia, i documenti clinici hanno "mostrato un certo disallineamento rispetto ai colloqui intercorsi con il personale dell'ospedale coinvolto nei fatti ed alla prima relazione sintetica (fornita dalla Direzione aziendale), e ha fatto emergere alcuni aspetti di criticità sia di carattere organizzativo, sia clinico". Organizzativamente, scrivono gli ispettori, "è necessario predisporre e diffondere procedure che permettano una chiara definizione del percorso assistenziale e delle responsabilità ad esso connesso. È emersa inoltre la necessità di migliorare la valutazione delle condizioni di rischio potenzialmente presenti in gravidanza e al momento del ricovero, con particolare riferimento alla problematica delle infezioni, nonchè la necessità dell'aderenza a linee guida sul trattamento della sepsi, trattandosi di patologia ad elevata letalità e le cui probabilità di sopravvivenza sono anche tempo-dipendenti".
Infine, in merito al decesso di Anna Massignan, "emergono alcuni aspetti di carattere organizzativo e clinico. Dal punto di vista organizzativo, in considerazione del fatto che il processo assistenziale travaglio/parto/nascita, anche in situazioni fisiologiche, è tempo dipendente, è necessario predisporre e diffondere procedure che permettano una chiara definizione del percorso assistenziale e delle responsabilità ad esso connesso. Da un punto di vista clinico, è emersa la necessità di predisporre e diffondere procedure che permettano la valutazione delle condizioni di rischio potenzialmente presenti in gravidanza e al momento del ricovero, con particolare riferimento alla problematica delle infezioni e della sepsi: infatti, trattandosi di patologia ad elevata letalità e le cui probabilità di sopravvivenza sono anche tempo-dipendenti, sono necessari identificazione precoce e monitoraggio continuo del quadro clinico, anche se l'esito positivo non è scontato. Le procedure e i protocolli presenti nel Punto Nascita vanno adattati alle condizioni cliniche: sotto questo profilo, la scelta del momento in cui effettuare il TC è cruciale al fine della sopravvivenza materno-fetale".
