Come accertare e trattare i casi di Long Covid sul posto di lavoro: la guida dell’Inail

Il Long Covid è una sindrome che sta colpendo un numero crescente di pazienti già positivi a Sars-Cov-2, tra cui molti sono lavoratori. In base all’ultimo monitoraggio dell'Inail, al 30 aprile 2022 dall’inizio della pandemia sono stati denunciati 260.750 infortuni sul lavoro da nuovo Coronavirus.

Sempre secondo l'Inail, durata media dell’inabilità temporanea assoluta (ITA) – vale a dire dell’assenza dal lavoro per malattia Covid-19 – (nei soggetti che hanno presentato postumi permanenti) è stata di 130 giorni. Va pure rilevato come più lunga sia stata la malattia e la riabilitazione con assenza dal lavoro (ITA) e più gravi siano stati i disturbi permanenti. Infatti, la durata media dell’ITA dei casi con postumi maggiori del 15% è stata di 235 giorni. Dunque, numeri importanti che fanno ben inquadrare la gravità del fenomeno.

Ma come si deve gestire un caso di lavoratore affetto da Long Covid? Fanage.it lo ha chiesto a Patrizio Rossi, Sovrintendente Centrale Sanitario Inail, che ha spiegato come prevenire, accertare e trattare casi di long Covid tra i dipendenti.

Come accertare i casi Covid sul posto di lavoro

Secondo Rossi "l’osservazione e lo studio di oltre 260.00 malati e di 858 lavoratori deceduti ha consentito alla sanità Inail di sviluppare e perfezionare una metodologia di accertamento unica e affidabile. L’accertamento medico-legale nell’infortunio da Sars- CoV-2 deve preliminarmente verificare i seguenti punti:

• A. se l’infortunio sia riconducibile a contagio da virus SARS-CoV-2 e se le sequele siano quelle da malattia COVID-19;
• B. se il contagio sia avvenuto in occasione di lavoro o in itinere.

Per quanto attiene alla “conferma diagnostica”, oltre che con l’esito del tampone positivo, ai fini indennitari Inail la diagnosi si ottiene anche mediante la ‘ricorrenza di un quadro clinico e strumentale suggestivi di COVID-19, in compresenza di elementi anamnestico-circostanziali ed epidemiologici dirimenti'. In tema di diagnosi, l’Inail ha, dunque, anticipato, grazie all’osservatorio privilegiato nel fenomeno infortunistico da COVID-19, le conclusioni cui hanno aderito successivamente le Istituzioni che si occupano di Sanità pubblica.

Relativamente al secondo punto, stabilire se il contagio è avvenuto sul luogo di lavoro o durante gli spostamenti da e per i luoghi di lavoro si basa su una serie di criteri:

1. Qualificazione del livello di rischio dell’attività lavorativa effettivamente svolta, per cui sono state identificate categorie professionali ad elevato rischio, per le quali è stata introdotta la presunzione semplice di origine. Va sin d’ora chiarito, tuttavia, che ‘sotto il profilo medico-legale, la presunzione semplice facilita il riconoscimento per le categorie a elevato rischio, senza però introdurre alcun automatismo'. C'è bisogno anche in questo caso del puntuale esame degli elementi relativi al nesso causale.

2. Corrispondenza tra lo svolgimento in concreto dell’attività lavorativa e la categoria generale richiamata (momento di verifica fondato su: dettaglio del luogo e dei tempi di lavoro; analisi dei compiti e delle mansioni effettivamente prestati; rilievo anamnestico; informazioni formalmente pervenute dal datore di lavoro).

3. Dato epidemiologico locale riferito al periodo in esame: coincidenza tra dato epidemiologico territoriale, picco epidemico/pandemico e contagio (tempi di latenza sintomatologica/incubazione).

4. Dato epidemiologico aziendale, relativo alla presenza di altri lavoratori sul medesimo luogo di lavoro contagiati per esposizione riconducibile all’attività lavorativa e prova dell’avvenuto contatto.

5. Prova contraria: applicazione del criterio di esclusione di altre possibili cause rispetto a quella lavorativa, che richiede, a sua volta, l’analisi di ulteriori elementi, quali: lavoro svolto effettivamente in presenza in ambiente lavorativo rischioso; presenza di contagi familiari (con valutazione del criterio cronologico e del periodo di latenza: precedenti o successivi a quello del soggetto); modalità di raggiungimento del luogo di lavoro, che potrebbe non giustificare il contagio professionale.

Si tratta, dunque, di verificare una serie di elementi relativi ai luoghi e ai tempi di lavoro: compiti e mansioni effettivamente prestati, attività lavorativa rischiosa o meno, svolta in presenza, a contatto con l’utenza, con espletamento di servizi all’esterno; correlazione tra dato epidemiologico territoriale, epidemiologico aziendale e contagio, con particolare riguardo alla presenza di altri contagi sul luogo di lavoro, compatibili cronologicamente con l’infezione sviluppata dall’infortunato; modalità di raggiungimento del luogo di lavoro, informazioni sul luogo di timbratura e
sui percorsi aziendali per raggiungere la postazione di lavoro, sulla modalità e sul luogo di consumazione dei pasti, etc.

Fondamentali risultano le notizie sul dato epidemiologico familiare ottenute attraverso le anamnesi documentali, le notizie ottenute dai congiunti in caso di decesso dell’iscritto, ma anche mediante il contact tracing aziendale, per verificare se vi siano stati contagi nel nucleo familiare e se l’infortunato ha manifestato prima/dopo gli altri componenti i segni dell’infezione, se è risultato positivo prima/dopo gli altri familiari al tampone (antigenico/molecolare) per la ricerca del virus SARS-CoV-2. Va verificata, dunque, caso per caso, la congruità tra il momento di contagio lavorativo presunto, l’insorgenza dei sintomi e l’evoluzione della malattia, sino al decesso per i casi mortali. Il giudizio conclusivo dell’accertamento dovrà fondarsi sulla certezza o maggiore probabilità che il contagio sia avvenuto in ambito lavorativo".

Cosa succede se ad essere trattato è un caso di Long Covid

"In uno scenario clinico ancora in via di definizione – ha continuato Rossi -, le attuali evidenze della letteratura scientifica documentano come l’infezione da SARS-CoV-2 possa manifestarsi con un’ampia variabilità di quadri clinici. Il contesto menomativo da Covid-19 può essere ugualmente caratterizzato da un corrispondente, numeroso e altrettanto variegato, corollario di postumi. Secondo l’Istituto Superiore di Sanità i pazienti con sintomi di durata superiore a 2 mesi sono considerati "Long Covid".

Secondo le Linee guida per gestire la long Covid-19 pubblicate sul periodico Evidence edito a cura della Fondazione GIMBE , è possibile distinguere:

• COVID-19 ACUTA: segni e sintomi attribuibili alla COVID-19 di durata minore di 4 settimane;
• COVID-19 SINTOMATICA PERSISTENTE: segni e sintomi attribuibili alla COVID-19 di durata compresa tra 4 e 12 settimane;
• SINDROME POST-COVID-19: segni e sintomi sviluppati durante o dopo un’infezione compatibile con la COVID-19, superiore a 12 settimane e non spiegabili con diagnosi alternative.

Anche in questo caso l’esperienza maturata a seguito dell’osservazione diretta di casi di malattia COVID-19 contratta a seguito di infortunio lavorativo ha consentito di rilevare come segni della malattia descritti come persistenti in letteratura, al momento della valutazione medico-legale del danno Inail effettuata a distanza di sei mesi e più dall’infezione, potevano anche mancare o essere sensibilmente attenuati rispetto al quadro iniziale. Ciò soprattutto in caso di pazienti non ospedalizzati con iniziali segni e sintomi “minori”. I medici dell’Inail hanno potuto constatare la durata effettiva del periodo di inabilità temporanea assoluta (ITA) nel malato di COVID-19 e osservare l’andamento dei segni e sintomi della malattia nel tempo.

Il giudizio di permanenza richiesto al medico legale al momento della valutazione ha suggerito, dunque, prudenzialmente di attendere prima di procedere alla valutazione definitiva dei postumi a carattere permanente. Per i casi che determinano invalidità superiori al 16%, chiaramente l’Inail ha potuto giovarsi anche del momento revisionale previsto ex lege (revisione ad un anno). Anche in questo caso è stato necessario uno sforzo per identificare criteri valutativi che conducessero a stime appropriate e omogenee su tutto il territorio nazionale.

Sotto il profilo metodologico, la soluzione per valutare quadri sub-menomativi multipli da COVID-19 richiedeva una soluzione che affondasse le sue radici nel sistema del danno composto, corretto tenendo conto delle peculiarità di questa malattia rispetto a quelle osteoarticolari e neurologiche, per le quali il sistema era stato precipuamente pensato all’origine. Gli esiti dell’infezione da SARS-CoV-2, infatti, determinano la compromissione di più apparati, con apprezzabili ripercussioni sulle diverse funzioni (respiratoria, neurologica, cardiologica, nefrologica, psichica, osteoarticolare, etc).

Alla luce di tali presupposti, l’estrema parcellizzazione degli esiti può, dunque, vanificare sotto il profilo metodologico il procedimento fondato sul sistema del già citato danno composto, rendendone difficile la reale applicazione. Questo sistema valutativo può risultare ugualmente inefficace se privato di opportuno riferimento ad un criterio di proporzionalità. Per tutte queste motivazioni, è stata elaborata una indicazione medico-valutativa specifica per gli esiti del COVID-19 (Fact Sheet della Sovrintendenza sanitaria centrale Inail dal titolo “Esiti di Covid-19: indicazioni valutative” del marzo 2021, disponibile sul sito istituzionale dell’Inail, cui si rimanda per un maggiore dettaglio).

Giova in questa sede, però, richiamare le fasi operative alle quali il professionista impegnato nella valutazione degli esiti di Covid-19 deve attenersi:
1) disporre l’istruttoria medico-legale, nelle modalità sopra richiamate, al fine di verificare in primis l’appropriatezza della diagnosi e, successivamente, la rilevanza dell’occasione o finalità di lavoro;
2) individuare i pregiudizi e quindi le sub-menomazioni apprezzabili alla stabilizzazione del processo evolutivo infettivo, distinguendoli in disturbi minori e maggiori;
3) attribuire un valore tabellare di danno biologico a ciascun disturbo secondo i riferimenti della Tabella delle menomazioni di cui al d.m. 12 luglio 2000;
4) allocare il complesso dei pregiudizi nella classe di esiti più rappresentativa, sulla scorta del punteggio ottenuto dalla somma del danno espresso da tutti i disturbi;
5) indicare il valore di danno biologico, una volta inserito il complesso di menomazioni nella classe di esiti di riferimento, applicando il coefficiente di proporzionalità.

L’attenzione per il lavoratore affetto da postumi di COVID-19 può cogliersi in un altro progetto innovativo elaborato dalla Sovrintendenza sanitaria centrale. Si tratta della riabilitazione multi-assiale, in grado di considerare le singole specifiche esigenze terapeutiche del paziente affetto da Covid-19, coniugando e integrando i diversi ambiti riabilitativi, terapeutici e le relative figure professionali. Questa riabilitazione riguarda diversi ambiti funzionali, come la riabilitazione respiratoria (basata sull’esercizio terapeutico finalizzato al training della muscolatura respiratoria accessoria, su tecniche di clearance bronchiale e igiene delle vie aeree e sulla gestione dell’ossigenoterapia); la riabilitazione cardiologica (basata su esercizi di tipo aerobico, mediante utilizzo di ergometri a frequenza e intensità diverse); la riabilitazione motoria (basata su esercizi di miglioramento della forza muscolare e miglioramento dell’endurance e della performance motoria globale e sul graduale recupero/adattamento delle attività di vita quotidiana, anche mediante idrochinesiterapia assistita); e la riabilitazione neuropsicologica (con tecniche cognitivo-comportamentali tese al miglioramento delle funzioni superiori).